El arte, la
ciencia y la ética en la práctica médica
La medicina es una profesión humanitaria, de servicio, que
existe para utilidad del prójimo…es
una profesión erudita, profundamente enraizada en cierto número de ciencias, y
con la obligación de aplicarlas para beneficio del hombre".
La práctica de la
medicina, a través de la semiología clínica, es a la vez ciencia y arte. Es
ciencia y es arte porque se basa en principios demostrados científicamente y
desarrolla una serie de avances ordenados a través de un método para elaborar
conocimientos que le permiten reconocer, definir, corregir e intervenir para mantener
el estado de salud de los individuos.
El médico debe poseer, por una parte, sólidos y amplios conocimientos que constituyan el fundamento de su capacidad médica, y por otra, tener juicio, tacto, prudencia, compasión e interés en el cuidado de sus pacientes.
¿Por qué hablar de Semiología Clínica?
Signos, síntomas (datos) y los síndromes.
Ya sea en estado de salud como en las enfermedades hay datos que aporta el paciente, y que clásicamente son conocidos como síntomas (sensación subjetiva, percibida por la persona) y/o signos (manifestación objetiva detectada por la misma persona o el agente sanitario). Son una manera explícita de poner en evidencia tanto la salud como la presencia de una anormalidad.
El color de la piel, o de la orina, la sensación de bienestar, o la frecuencia respiratoria pueden servir como ejemplo de síntomas y signos, los cuales con frecuencia se superponen siendo síntomas y signos a la vez (fiebre).
Estas manifestaciones o expresiones de mecanismos fisiológicos o fisiopatológicos ofrecen la información necesaria para construir el conocimiento, por parte del médico, del estado físico del paciente que consulta. O sea establecer un diagnóstico.Con frecuencia en medicina estas manifestaciones de síntomas y signos pueden agruparse en un "conjunto o constelación" de ellos o también denominados síndromes, que responde a distintos orígenes o causas (etiologías), así como diferentes mecanismos fisiopatológicos.
Valga como ejemplo el síndrome neumónico (tos, expectoración, dolor en puntada de costado, disnea y fiebre, crackles inspiratorios, etc. etc.) que puede responder a diferentes formas bacterianas, virológicas o parasitarias y las cuales desarrollan, con su presencia, distintos mecanismos inflamatorios.
Otro ejemplo clásico de síndrome es la insuficiencia cardiaca (Disnea, tos nocturna, expectoración en lavado de carne, edemas periféricos, reflujo hepato- yugular, variaciones del gasto cardíaco por ecocardiograma) que puede ser debido a alteraciones miocárdicas, endocardio-valvulares, de flujo circulante, resistencia periférica etc. etc.
El reconocimiento de los síndromes, es detectado por el interrogatorio, por el examen físico o por estudios complementarios (el laboratorio, los diagnósticos por imágenes o los procedimientos especiales). Los síndromes exponen variados mecanismos fisiopatológicos y etiologías; y su reconocimiento permite orientar el orden metodológico del estudio de los pacientes. (Método clínico).
Esta manera de construcción de la información, que parte de escuchar los síntomas, de observar y contactar con los signos, y el reconocer a los síndromes a llevado a clasificar los diagnósticos de acuerdo al nivel alcanzado en el conocimiento de los mecanismos puestos en juego, en fisiopatológicos, sindrómicos y finalmente cuando puede ser definido en su causa, etiológicos
Historia clínica
Se conoce como Historia Clínica el registro de la información obtenida, en la entrevista médico-paciente, a través del interrogatorio, del examen físico, y de los resultados obtenidos tanto de los estudios de laboratorio clínico, como de los de diagnóstico por imágenes, y de las técnicas especiales. Se inicia la historia clínica con el interrogatorio o anamnesis, que constituye una de las habilidades más importantes de que dispone el médico, y con gran frecuencia puede aportar el dato que define el cuadro clínico.
Durante el curso del mismo se originan y aceptan o rechazan diferentes hipótesis diagnósticas, que luego serán confirmadas o descartadas en el estudio del paciente. Este estudio del paciente va a depender en gran medida de la información obtenida en el interrogatorio.
El interrogatorio debe ser abarcativo, incluyendo todos los hechos, significativos médicos, de la vida. Si el interrogatorio es tomado en forma cronológica, los episodios recientes deben ser jerarquizados y recibir la máxima atención. Si se utiliza el sistema de orientación de la historia clínica por problemas, aquellos problemas que son dominantes deben ser considerados primero.
Es
de extrema importancia saber escuchar, permitiéndose intervenir cuando se puede
incorporar claridad a lo narrado por el paciente. La expresión facial de este,
su tono de voz y la manera de hablar, su actitud, van dando claves para
orientar el diagnóstico y para detectar el sentido y la importancia de los
síntomas. Al escuchar se aprende, no solo sobre la enfermedad, sino también
sobre el enfermo.
Examen Físico del Paciente
Los hallazgos normales o anormales encontrados constituyen los signos, o hechos objetivos, marcadores de salud o enfermedad, que pueden o no confirmar la sospecha abierta por la anamnesis. En ocasiones, el signo hallado es la única manifestación de enfermedad, valga como ejemplo un nódulo de mama.
Los hallazgos o signos, normales como los anormales, del examen físico deben ser anotados o registrados con regularidad. Estos pueden cambiar o desaparecer, lo cual hace importante repetirlo periódicamente tantas veces como sea necesario.
Exámenes Complementarios
En el transcurrir de los años el
aumento en el número, disponibilidad y precisión de los exámenes
complementarios de laboratorio han llevado a confiar, y a apoyarse, en ellos, para la solución y definición de los problemas clínicos.
La utilización masiva de análisis no exime al médico de su responsabilidad para interrogar y examinar al paciente y reconocerlo y observarlo como un todo.El costo de los estudios y el beneficio que aportan los resultados debe ser tenido en cuenta.
Estos estudios son, por supuesto, importantes, y en particular constituyen la base de los programas de detección para el diagnóstico precoz de diversas enfermedades.
En el caso de un resultado anormal en un paciente que no plantea ningún síntoma y sin signos en la revisación, debe ser repetido, el estudio, para excluir un error. De repetirse el resultado anormal, el juicio clínico indicará la conducta a seguir.
Estudios por Imágenes
Los estudios por imágenes , con rayos, ecos, isótopos radioactivos, magnetismo, endoscopías como la radiología convencional, centellografía, ecografía, Tomografía Axial Computada, Resonancia Magnética Nuclear, Doppler, PET Scanner, Tomografía Axial por múltiples cortes (Multislice), endoscopias virtuales, laparoscopias diagnósticas etc., etc., contribuyen al estudio del paciente y aportan importante información para establecer diagnóstico, definir la anatomía de la lesión, así como seguir la evolución.
Se debe recalcar que en estos estudios se debe aplicar las mismas reservas que para el laboratorio clínico. La sensibilidad, especificidad, prevalencia así como el costo del procedimiento debe ser evaluado en relación con la información que aportan. Se debe también considerar los cambios en la conducta a seguir, que aporta el efectuar el estudio, así como tener muy claro la razón de hacerlo.
La Ética Médica
El médico debe
considerar los temas éticos en todos los planteos de razonamiento clínico, que
involucran el diagnóstico, la terapéutica, la calidad de vida del paciente, sus
posibilidades de curación, así como la consideración de sus intereses, manejo
de la información a trasmitir a el paciente y familiares. Debe ser muy
cuidadoso en el respeto por los límites de corrección y comportamiento en su
contacto con el paciente, sabiendo defender las distancias que la dignidad
médica le impone. Cuidadoso también en el manejo de la información privada que
se le suministra.
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