SEMIOLOGIA DE TORAX
El tórax se encuentra entre el cuello y el abdomen y en él se estudian el aparato
cardiovascular y el respiratorio.
De forma cilíndrica y abierto en sus extremos, presenta en su parte superior un
segmento cónico truncado y en su parte inferior un segmento cilíndrico.
Podemos distinguir una cara anterior formada en su parte media por el esternón
y lateralmente por los cartílagos costales. Una cara posterior donde se destaca en el
medio la saliencia de las apófisis espinosas de las vértebras y lateralmente los canales
vertebrales y los arcos posteriores de las costillas.
Las caras laterales formadas por los arcos costales.
La abertura superior está limitada por la horquilla Esternal por delante, continuada
por la primera costilla, hasta la primera vértebra dorsal por detrás. La abertura
inferior, tres veces más grande que la superior, se extiende desde el apéndice xifoideo
por delante, siguiendo por el reborde costal hacia los lados, hasta terminar a nivel de la
12ava vértebra dorsal por detrás.
Pueden presentarse deformidades, ya sean del tórax propiamente dichas como el
* tórax en tonel que presentan los enfisematosos...
* tórax en quilla de los raquíticos
* tórax
en embudo que presentan como deformidad congénita en el cual el esternón se hunde
en dirección a la columna vertebral...
Otras deformidades son consecuencias de enfermedad
de la columna como la escoliosis,etc..
EL TORAX SE DIVIDE TOPOGRAFICAMEN EN VARIAS REGIONES Y LINEAS ANATOMICAS...
En la cara anterior se trazan 3 líneas horizontales que son la línea clavicular, la
que pasa por el 3er espacio intercostal y la que pasa por el 6to espacio intercostal.
Además se trazan 3 líneas verticales:
1. paraesternal
2. medio clavicular
3. línea axilar
anterior.
Así quedan constituidas las regiones:
a) Infraclavicular: entre la línea clavicular y
la 3era intercostal.
b) Mamaria entre las líneas que pasan por el 3ro y 6to espacio intercostal.
c) Esternal: entre ambas líneas paraesternales.
d) Supraclavicular, por encima de las
clavículas (pertenece al cuello) y los...
e) Hipocondrios por debajo del 6to espacio (pertenece
al abdomen).
En la cara posterior trazamos 3 líneas horizontales que son:
1. línea escápuloespinal
2. infraescapular y ...
3. la que pasa por la 12ava vértebra dorsal.
También trazamos
3 líneas verticales que son:
1. vertebral
2. escapular interna
3. axilar posterior.
PARA UN EXAMEN DE TORAX SE TOMA EN CUENTA:
POSICIÓN
El tórax se examina con el paciente sentado. Si resulta imposible, puede examinarse cuidadosamente la pared torácica anterior mientras el paciente está en decúbito supino. Luego se le gira hacia un lado, más tarde hacia el otro, para permitir el examen de la pared
torácica posterior.
torácica posterior.
INSPECCIÓN
El examinador debe observar ante todo la silueta general.
Se evalúa: jaula torácica, red venosa capilar, tumoraciones, movimientos respiratorios, lesiones de la piel, choque de la punta del corazón, tiraje costal.
Para ubicar las lesiones tenemos puntos de referencia, los cuales son: esternón, costillas, y columna vertebral.
El esternón se divide en tres: horquilla esternal, cuerpo esternal y apéndice xifoideo.
AUSCULTACION
Se auscultan el corazón y los pulmones.
El ciclo respiratorio tiene dos partes: inspiración y expiración y debemos tener en cuenta el tiempo de cada uno.
Esto se puede ver afectado por alguna obstrucción.
La expiración se puede ver afectada por patologías como el asma.
La inspiración se puede ver afectada por patologías por cuerpos extraños.
Debemos comparar el mismo espacio intercostal en el lado contralateral y también ver los murmullos vesiculares para ver si están aumentando o disminuyendo.
Se ausculta el corazón y los pulmones.
PERCUSIÓN
Percutimos para ver las características del sonido, para oír un medio ocupado por aire como el pulmón, en el cual a la percusión normal debe haber timpanismo, pero cuando está ocupado por líquido suena con matidez.
Se debe comparar un lado con otro.
PALPACIÓN
Al palpar podemos percibir las vibraciones o frémito vocal.
También podemos sentir el thirll que es cuando la sangre choca con la válvula al cierre de esta. También evaluamos la expansión de la jaula torácica a la palpación.
Las vías respiratorias se dividen en alta y baja, la vía respiratoria alta está constituida por la orofaringe, nasofaringe y árbol bronquial. En esta vía el aire pasa por un espacio más grueso y por eso los ruidos van a ser más roncos.
En la vía respiratoria baja el aire pasa por un espacio más fino y los sonidos que produce es sibilante a nivel de los bronquios, bronquiolos.
CREPITACIONES
Secreciones en un determinado lugar de las vías respiratorias.
Antes de auscultar le debemos decir que tosa.
TIPOS DE RESPIRACION
La respiración es espontánea y es controlada por el humano.
Disnea: dificultad para respirar normal.
Ortopnea: dificultad para respirar en una posición.
Taquipnea : aumento de la frecuencia respiratoria
Bradipnea: disminución de la frecuencia respiratoria.
Hiperpnea: aumento de la profundidad respiratoria (inspiración profunda)
Hipopnea: es la superficialidad
Respiración de Kussmaul: es forzada en pacientes diabéticos severos, va a ver una taquipnea con hiperpnea.
Respiración de Cheyne Stoke: en pacientes con insuficiencia cardiaca hay en periodo normal de respiración y luego hay apnea.
Esto se da en los dos extremos de la vida y es normal.
Esto se da en los dos extremos de la vida y es normal.
Respiración de Biot: respiración atáxica, se da en pacientes con daños severos cerebrales.
En todas las alteraciones de la respiración hay daños cerebrales.
Un adulto normal respira de 14-20 veces/minutos. Los niños duplican esta cantidad de respiración y utilizan los músculos abdominales en la respiración.
Los obesos tienen dificultad respiratoria porque almacenan mucho CO2.
ALTERACIONES
DE LOS RUIDOS CARDIACOS
1. Factores extracardiacos:
a) Grosor de la pared torácica. Los ruidos son más intensos en las personas delgadas que en las obesas.
b) Posición o actitud del paciente. Los ruidos se perciben más nítidamente con la persona inclinada hacia delante, sobre todo en presencia de medios interpuestos: derrames pericárdico o pleural, enfisema pulmonar.
c) Factores acústicos. Dependientes del ambiente, del estetoscopio o
del observador.
2. Factores cardiacos:
a) Intensidad de la contracción ventricular.
b) Frecuencia de la contracción ventricular.
Estos dos factores tienen una relación directamente proporcional con la intensidad de los ruidos.
Semiodiagnóstico:
a) Factores extracardiacos:
Delgadez.
Fibrosis retráctil de la lengüeta pulmonar.
Tumores retrocardiacos.
b) Factores cardiacos (eretismo cardiovascular):
Ejercicio físico.
Estados de ansiedad.
Hipertiroidismo.
Anemia.
Fiebre.
2. Disminución en la intensidad de ambos ruidos:
a) Factores extracardiacos:
Obesidad.
Edema.
Mixedema.
Derrame pleural izquierdo.
Enfisema pulmonar.
b) Factores cardiacos:
Pericarditis constrictiva o con derrame.
Miocarditis.
Infarto agudo del miocardio.
Estados de shock.
Estados preagónicos.
DESDOBLAMIENTO DE LOS RUIDOS CARDIACOS
DESDOBLAMIENTO DEL SEGUNDO RUIDO
- Cuando el cierre no se produce sincrónicamente, el ruido único es sustituido por un ruido doble, denominado desdoblamiento.
- El desdoblamiento del primer ruido se ausculta mejor en la punta del corazón.
- La onomatopeya del desdoblamiento del primer ruido es lorop-dop.
DESDOBLAMIENTO DEL SEGUNDO RUIDO
- Este desdoblamiento se ausculta mejor en la base del corazón, en el foco pulmonar
- La onomatopeya del desdoblamiento del segundo ruido es lob-dorop.
CHASQUIDO DE APERTURA DE LA VÁLVULA MITRAL
La apertura de una válvula mitral estenosada que mantiene cierto grado de flexibilidad puede originar un ruido, que se conoce como “chasquido de apertura” después del segundo ruido.
El ruido es de tono alto y timbre seco con carácter de chasquido.
Se ausculta mejor entre la punta o ápex y el reborde izquierdo del esternón, a la altura del cuarto espacio intercostal.
RITMO DE GALOPE
Es un ritmo a tres tiempos (excepcionalmente a cuatro tiempos) por agregarse a los dos ruidos normales del corazón un tercer ruido patológico, que recuerda el galopar de un caballo cuando coincide con una elevada frecuencia cardiaca.
Se ausculta mejor en la punta y en el endoápex, con la campana del estetoscopio.
Semiogénesis y Semiodiagnóstico
- El galope sistólico se produce en presencia de una frecuencia cardiaca acelerada....Con frecuencia tiene carácter benigno, inocuo, cuando su origen es extracardiaco.
- También puede originarse en una aorta o en una arteria pulmonar estenosadas o dilatadas por el súbito lleno arterial.
- El galope diastólico auricular con frecuencia se debe a un retardo en la conducción auriculoventricular (PR largo). Se encuentra en presencia de bloqueo auriculoventricular de primer y segundo grados. También a veces asociado a hipertensión arterial.
- El galope diastólico ventricular se origina en el choque de la corriente sanguínea contra una pared ventricular flácida en la fase de lleno ventricular rápido. Signo de gran valor para el diagnóstico de insuficiencia cardiaca descompensada. Aparece tempranamente en los casos de miocarditis, miocardiopatías primarias, infarto agudo del miocardio, crisis hipertensivas y otras cardiopatías avanzadas.
SISTEMA CIRCULATORIO.
SEMIOLOGÍA DE LOS SOPLOS
El estudio de los soplos comprende la evaluación de ocho caracteres generales:
- INTENSIDAD
Sistema para determinar la intensidad de los soplos es el de Freeman y Levine, quienes los clasifican en seis grados de acuerdo con su intensidad...
Grado 1 .............. Muy débil. Malamente audible
Grado 2 .............. Débil. Audible solo en el silencio
Grado 3 .............. Moderado. Claramente audible
Grado 4 .............. Intenso, puede asociarse a thrill
Grado 5 .............. Muy intenso; thrill palpable. Puede oírse con el estetóscopo parcialmente fuera del pecho.
Grado 6 .............. De intensidad máxima. Thrill palpable, se oye, aún sin el estetóscopo.
2. TONO
El tono del soplo cardiaco varía también considerablemente desde los tonos muy graves hasta los muy agudos.
3. TIMBRE
Timbre suave o aspirativo, característico del soplo diastólico de la insuficiencia aórtica.
Timbre rasposo o áspero del soplo de la insuficiencia mitral orgánica.
Timbre musical y del piante, que acompañan al soplo producido por una desgarradura valvular
Timbre en guimbarda, parecido a la vibración de una lámina metálica sostenida entre los dientes.
4. MOMENTO DE LA REVOLUCIÓN CARDIACA EN QUE SE PRODUCEN
Distinguir dos tipos de soplos: diastólicos y sistólicos
Los soplos en la diástole.
Corresponderán a las insuficiencias arteriales aórtica y pulmonar y a las estrecheces valvulares auriculoventriculares.
5. DURACIÓN
dos grandes grupos:
A)holosistólicos
B) holodiastólicos
6. PROPAGACIÓN O IRRADIACIÓN
Focos Cardiacos
EJEMPLOS DE LOS SOPLOS:
ALTERACIONES DE LOS PULMONES
El asma es un trastorno que provoca que las vías respiratorias se hinchen y se estrechen, llevando a que se presenten sibilancias, dificultad para respirar, opresión en el pecho y tos.
Atelectasia pulmonar
Es la falta de expansión de un segmento del pulmón debido a una obstrucción u obstáculo para que llegue aire. A la percusión se escucha matidez y el lado atelectasico tendrá movimientos del diafragma diferente al lado contralateral. Se da por compresión externa, exudado, tumoraciones y en pacientes llevados a cirugía. Esta es la causa más frecuente de fiebre pot quirúrgico y el tratamiento es darle masajes en la espalda. El mejor analgésico post quirúrgico es uno que no sea antipirético. El cuadro clínico que presenta el paciente es temperatura y pulso aumentado, taquipnea, disminución de ruidos respiratorios, estertores gruesos, limitación de movimientos del diafragma.
Colapso pulmonar masivo
Es la falta de expansión del pulmón completo donde las manifestaciones clínicas son cirrosis, dolor, la tráquea desviada al lado enfermo, ausencia de vibraciones vocales, matidez cardíaca hacia el lado afectado, ausencia de ruidos respiratorios.
Absceso pulmonar
Es una colección de pus, puede ser por neumonía, áreas de necrosis, bronco aspiración, émbolos, el paciente va a presentar fiebre, tos dolor torácico, ruidos respiratorios disminuidos y aliento rancio. Los pacientes botan pus por la boca y la nariz.
Si no se drena el pus forman un piotórax
Embolia pulmonar
Es un coagulo que va por la circulación y se detiene cuando el diámetro por donde pasa es pequeño y generalmente son de las venas de miembros inferiores.
Absceso subdiafragmático
Puede ser causado por cuadros sépticos abdominales como apendicitis. Se puede dar por neumonia por aspiración.
Hemotórax
Es la presencia de sangre en la cavidad torácica.
A la percusión hay matidez, no hay frémito vocal, hay ausencia de ruidos respiratorios, hay disnea, asfixia, cianosis, aleteo nasal.
NEUMOTÓRAX
Es la presencia de aire en la cavidad torácica, a la percusión el paciente va a tener hipertimpanismo, la traquea se va hacia el lado normal, los movimientos respiratorios van a estar disminuidos o ausentes y va a tener taquipnea y disnea.
NEUMOTÓRAX A TENSIÓN
El paciente presenta disnea, cianosis, pulso filiforme, traquea del lado opuesto, no ha vibraciones vocales, lo caracteriza el tintineo metálico positivo.
CONTUSIÓN PULMONAR
Es un trauma no penetrante en el que el paciente presenta tos, disnea, hemoptisis, ruidos respiratorios disminuidos, matidez a la percusión y expectoraciones sanguinolentas.
NEUMOMEDIASTINO GRAVE
Es la compresión de grandes vasos y del árbol traqueo bronquial, el paciente va a tener asfixia y disnea.
TAPONAMIENTO CARDÍACO
El paciente va a presentar disnea, cianosis, distensión de las venas del cuello y tensión arterial disminuida.
CONTUSIÓN CARDÍACA
Es un daño similar al infarto de miocardio en el cual todos los capilares se rompen y la sangre sale por ojos y nariz.
Se considera un trauma torácico no penetrante, hay presencia de arritmias, entre otros.
RESUMEN DE ANATOMÍA DESCRIPTIVA Y TOPOGRÁFICA DEL ABDOMEN
LIMITES INTERNOS
2. LIMITES EXTERNOS
- por arriba, el reborde costal,
- por debajo, se limita externamente por línea pasando por las crestas iliacas, hasta la cuarta vértebra lumbar (L4).
ZONAS DEL ABDOMEN
ASPECTOS A PRECISAR EN EL EXAMEN Y EN EL
REGISTRO ESCRITO DEL ABDOMEN
- Inspección: contorno, simetría, movimientos respiratorios, pulsaciones, peristaltismo, integridad de la piel, masas.
- Auscultación: sonidos intestinales (ruidos hidroaéreos), sonidos vasculares.
- Percusión: tono, límites de los órganos abdominales.
- Palpación: tono muscular, características de los órganos, sensibilidad, masas, pulsaciones, acumulación de líquido.
INSPECCION
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Se inspecciona el contorno del abdomen, tipo de abdomen, movimientos respiratorios si participa en ellos, cicatriz umbilical (si hay secreciones), cicatrices abdominales, se ve si hay distensionde las venas, si se utilizan los músculos abdominales en la respiración.
La maniobra que se utiliza es levantar la cabeza o hacer esfuerzos (pujar, toser).
El examinador siempre se coloca a la derecha del paciente y la mejor forma de examinar es el paciente en decubito supino.
AUSCULTACION
Auscultamos los ruidos peristálticos
- La intensidad: si está aumentando o disminuido
- La frecuencia: si está aumentada o disminuida.
La perístasis se define como los movimientos del intestino; son de dos tipos: mezcla y propulsión. Cuando la peristalsis está ausente se conoce como íleo paralitico que es una condición secundaria a varias condiciones normales, otra condición es un proceso inflamatorio, desequilibrio hidroelectrolitico.
Tambien a la auscultacion podemos escuchar los ruidos vasculares. el foco caerdiaco fetaly foco placentario, que produce un soplo dela sangre cuando pasa por la placenta.
El lugar donde mejor se escucha la peristalsis es el ángulo de Treits(ángulo que se forma en la cuarta porcion del duoden) y la válvula ileocecal.
Para la auscultacion se coloca elestestocopio y se debe escuchar 1 minuto en cada cuadrante.
Ruido Macular: se escucha si hay fistula.
TIPOS DE PALPACION
*Se palpa el tono del musculo recto.
*Resistencia voluntaria.
*Resistencia involuntaria.
*Existen dos tipos de palpación:
*Palpación superficial que es unimanual
El abdomen se palpa por cuadrantes, salvo cuando tiene un dolor que se empieza a palpar por la parte más distal
al dolor.
EL HÍGADO.
El hígado se palpa en el hipocondrio derecho, no debe rebasar el reborde costal, porque cuando lo rebasan se llama hepatomegalia que puede evidenciarse en pacientes que tienen:
· *Cirrosis.
· *Congestión hepática pasiva.
· *Insuficiencia cardíaca.
VESÍCULA BILIAR.
Cuando la vesícula biliar es palpable es patológica.
La bilis se encuentra en el colédoco, se producen 1000cc/24 horas continuamente que es excretada por el conducto hepático derecho e izquierdo.
El dolor de la vesícula biliar se refleja en el hombro derecho, el cuadro típico es mujer, 3-4 hijos, 40 años, obesa, tiene cálculos (colecistitis) que se forman por colesterol, calcio, y bilirrubina, se ve en obesos y pacientes con anemia hemolítica.
La bilirrubina indirecta o no conjugada sale de la rotura del glóbulo rojo. Cuando llega el hígado es directo o conjugado.
Un paciente que tenga vesícula palpable, ictericia fiebre con escalofríos, puede ser: colangitis.
EL BAZO
Esta localizado en el hipocondrio izquierdo, normalmente no es palpable. Si se palpa nos indica la existencia de una patologia(esplenomegalia) o algun tumor.
Hiperesplenismo: aumento de la función del bazo.
Es el órgano muy blando,hay que tener cuidado al palparlo,el cual tiene consistencia de una papa hervida.
DOLOR ABDOMINAL
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Constituye el principal síntoma en el abdomen.
Tiene dos vías de conducción
- · Límite superior en el diafragma
- · Límite inferior del piso pélvico
Mecanismos de Producción del dolor abdominal
· Trauma
· Lesión tisular
· Distención de una víscera hueca
· Isquemia
· Irritación: química y física
Dolor parietal: Es un dolor en el cual se conduce a través de los nervios raquídeos del sistema nervioso central. Es un dolor discriminativo, localizado, punzante, bien diferenciado. El dolor mejora con una posición antiargica.
Dolor Visceral: no tiene localización precisa, no es un dolor discriminativo, no sube al cerebro.
PRUEBAS ESPECIALES.
Signo de Murphy: está presente en la colecistitis aguda, se refiere al dolor que presenta el paciente cuando este realiza una inspiración profunda mientras se realiza una palpación por debajo del reborde costal del lado derecho, debido al contacto de la vesícula biliar inflamada y la palma de la mano.
Signo de Cullen: colaboración violácea peri umbilical en pancreatitis aguda hemorrágica, trombosis mesentérica, y en hemoperitoneo.
Signo de Gray Turner:colaboración violácea o rojiza que se presenta en ambas regiones lumbares en pancreatitis aguda hemorrágica o necrosante.
Signo de mack burney: se traza una línea desde el ombligo hasta la fosa iliaca, esa línea la dividimos en tres y es el punto que queda en los dos tercios internos o mediales.
Signo de Aaron: es un dolor en el epigastrio al presionar el punto de macburney
Signo del dolor de donnelly: dolor en la pierna derecha en extensión y abducción al presionar por encima y por debajo del punto de macburney.
Signo de rovsing: es un dolor en la fosa iliaca derecha al presionar un punto equivalente al de mcburney en el lado izquierdo, de modo que los gases del colon se desplacen hacia el ciego.
Signo de rebote o de blumberg: revela irritación peritoneal, puede ser característico de apendicitis.
Signo del obturador:
SÍNDROMES QUIRÚRGICOS.
* Síndrome oclusivo.
* Síndrome peritoneal.
PROBLEMAS POST QUIRÚRGICOS:
*Retención urinaria.
*Distención post operatoria.
*Dilatación gástrica aguda.
*Peritonitis.
*Absceso residual.
*Hemorragia.
*Obstrucción intestinal
* Síndrome hemorrágico.
* Síndrome vesicular.
OBSTRUCCION SIMPLE DE INTESTINO DELGADO.
La obstrucción del intestino delgado depende del nivel:
En la primera porción del duodeno: vómitos alimenticios.
Por debajo del duodeno: vómito biliar.
Distal al intestino: vomito fecaloide.
Toda radiografía se hace antes del tacto rectal para verificar si hay obstrucción intestinal, porque en la obstrucción intestinal no hay aire en la ampolla rectal sino en las asas intestinales. Los pacientes que son más propensos a sufrir obstrucción intestinal son los ancianos a causa de cáncer de colon izquierdo. El cáncer de colon derecho crece en forma de anillo de servilleta.
PERCUSION
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